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手术治疗三踝骨折的临床分析

作者: 刘志兵

  【摘要】 目的 探讨手术治疗三踝骨折的要点及临床疗效。方法 选择我院2010年6月至2012年4月收治的80例三踝骨折患者,40例患者均采用切开复位内固定术,手术之后根据患者的情况进行适当的功能锻炼。结果 对40例患者进行随访6~14个月,平均10个月。结果显示:有37例患者的背伸为18°~20°;跖屈41°~51°,已经达到了正常范围;3 例患者的背伸为12°~15°;跖屈40°~48°。40例患者中有39例患者对治疗结果满意,满意度为97.5%。结论 三踝骨折应恢复解剖复位,采用合理坚强的内固定以及积极的术后康复, 可以提高疗效, 降低患者伤残的程度,恢复踝关节的正常功能。
  【关键词】 三踝骨折;手术治疗;临床分析
  作者单位:414014 湖南省岳阳市岳化医院骨科 三踝骨折(cotton 骨折)是踝关节骨折中一种比较复杂的关节内骨折,在全身骨折中大约占的比例是3.9%[1],尤其青壮年的发生率较高,在进行治疗时,需要解剖复位,若治疗时处理不当,复位或者内固定情况不佳,容易造成踝关节创伤性关节炎等后遗症。我院2010 年6月至2012 年4 月对收治的40 例三踝骨折的患者进行了手术治疗,取得了满意的临床效果,患者的满意度大大提高,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选择我院2010年6月至2012年4月收治的40例三踝骨折患者,回其中男26例,女14例,年龄18~57岁,平均年龄为(31.3±3.2)岁。40例患者按LaugeHansen分型:19例患者为旋后外旋型;9例患者为旋前外旋型; 6例患者为旋前外展型; 3例患者为旋后内收型;3例患者为垂直压缩型。按weber 的AO[2]分型,5例患者是A型;15例患者是B型;20例患者为C型。
  1.2 手术方法 80例患者均采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧于手术台上,患肢自然外旋。内踝取后内侧切口,外踝取后外侧切口,外踝处以骨折为中心做一直切口或腓骨后缘纵行切口显露外踝, 使骨折解剖复位。复位固定的次序依次是后踝,外踝、后内踝。在诊治时最先处理的是后踝骨折的患者,如果骨折部位超过了关节面的四分之一,应当选择进行手术治疗。然后对外踝进行处理,采用前外侧弧形切口以便暴露外踝骨折以及下胫腓联合处,使外踝解剖复位,对于由于骨折引起的短缩及旋转移位等情况进行纠正,使外踝的长度恢复正常,对于A型骨折患者,由于外踝骨折块小,在固定时可以选择踝螺钉或者选择张力带钢丝,对于B型及C型骨折的患者,选择小加压钢板对腓骨中段骨折进行固定。如果外骨折的平面位于下胫腓关节的下面,选择使用1 枚长螺丝钉进行固定。如果骨折线方向位于额状位,固定先从矢状线与骨折线的垂直位置用1 枚皮质骨螺丝钉;如果存在有下胫腓联合分离的情况,在腓骨的外侧加压,使腓骨紧贴胫骨,在踝关节部位以上2 cm处,选择1 枚长度适中的螺钉贯穿于腓骨,使踝背保持屈5°下。对于存在下胫腓联合分离情况的患者, 使用小钩拉腓骨检查下胫腓联合的稳定性,如果不稳定,在下胫腓联合上1.5 cm处使用1 枚3.5 cm皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质进行固定。螺钉方向由后向前25°~30°,与胫骨关节面保持平行。
  最后,对于内踝骨折的处理:前内侧弧形切口,向前后方拉开皮瓣,检查骨折端是否发生旋转或者前后是否移位,观察内踝的关节面是否平整。对于内踝横行骨折患者,用1 枚踝螺钉固定,对于内踝小骨折块患者,固定时选择应用克氏针张力带。手术结束时检查关节的活动度是否正常,使用“C”形臂透视三踝骨折的解剖复位以及再移位情况、踝穴的稳定性,以及内固定是否牢靠,将伤口缝合。80例患者手术后均采用石膏固定4~6周,8周之后,扶拐逐渐进行负重行走[3]。
  2 结果
  40例患者进行随访6~14个月,平均10个月。结果显示:术后6个月内,39 例患者(97.5%)X 线均显示骨折愈合无移位,踝关节位置及间隙正常,功能恢复好,未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症;1 例(2.5%)可见踝关节周围骨质疏松。有37例患者的背伸为18°~20°;跖屈41°~51°,已经达到了正常范围;3 例患者的背伸为12°~15°;跖屈40°~48°。40例患者中有39例患者对治疗结果满意,满意度为97.5%。
  3 讨论
  3.1 后踝的处理 现在一致的认为:后踝骨折块累及胫骨下关节面20%~25%以上者,应行切开复位固定。其切开复位内固定取决于撕脱骨折块的大小以及移位情况。通常情况下,应进行切开复位固定,否则可能存在晚期创伤性关节炎的症状。如果同时存在比较小的碎骨片,应该同时进行切除,否则如果固定的不牢靠,碎的骨片容易进入到关节内,从而形成游离体。本试验研究应用了内、外踝的骨折以及外翻的踝关节,从而将胫骨下端暴露在切口之外, 复位固定都是在直视下完成的[4]。
  3.2 外踝的处理 已有的文献研究发现:踝穴的完整性主要与以下几个因素有关:① 腓骨的正常长度。②腓骨在胫骨腓切迹中的正常的位置。③下胫腓联合的完整性[5]。因此在处理时应该先考虑外侧复合的重建,然后再考虑内踝的重建[6]。本实验研究时,对于外踝骨折患者的处理, 采用1 /3 管形钢板螺钉固定,这样固定对于腓骨的恢复及其长度的维持有重要意义,此种处理方法稳定性好,远远好于髓内固定, 髓内固定容易引起踝穴过紧。
  3.3 下胫腓联合分离的处理 本实验研究在手术过程中,在进行完外踝的复位固定之后,然后向外牵拉腓骨的下段,如果腓骨的活动范围大于等于2 mm,那么表明下胫腓联合不稳定[7]。那么久进行常规下胫腓联合固定。采用1~2枚直径40 mm的皮质骨螺钉,从腓骨钢板孔
  或者单独 从 腓骨向胫 骨贯 穿三皮质进行固定。在固定时应注意螺钉应位于在胫骨下关节面以上2~3 cm,保持与关节面在同一水平线。通过X 线片以及随访的结果表明:下胫腓位置以及功能全部良好,手术后10 周左右,下地进行负重行走前,取出螺钉, 以免引起螺钉疲劳性断裂, 给内固定取出增加难度及创伤。
  
  参 考 文 献
  [1] 田政,袁永健.手术治疗三踝骨折26 例.浙江中西医结合杂志,2011,21(5):358359.
  [2] 李波.手术治疗三踝骨折42例分析.海南医学,2009,16(9):107108.
  [3] 吴 波.手术治疗三踝骨折51 例临床观察. 山西医药杂志,2010,39(2):148149.
  [4] 彭爱明, 郑 勇, 陆才芳,等. 手术治疗三踝骨折38例报告. 咸宁学院学报(医学版),2009,23(2):131132.
  [5] 宋国全, 王焯, 丁晟, 等. 合并腓骨下段骨折与下胫腓分离踝关节骨折的手术治疗. 骨与关节损伤杂志,2009, 18(8): 563.
  [6] 康维杰, 郑连党. 螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折. 骨与关节损伤杂志, 2008, 20(4): 306.
  [7] 邓志斌, 李文锐, 刘强. 下胫腓关节分离的治疗体会. 骨与关节损伤杂志, 2009, 10: 708.

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