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三踝骨折手术治疗体会

作者: 李忠江 牛礼明

  三踝骨折是常见的关节内骨折,同时也是骨折中较为严重的类型,手术治疗恢复踝穴的稳定和关节面平整是学者的一致观点。后踝骨折的复位固定及下胫腓联合分离的固定是临床上颇有争议的话题,对手术效果起着重要作用。自2001—2011年10月间,笔者共治疗25例三踝骨折并下胫腓分离,经随访获得了满意的效果,现特报告如下:
  1 临床资料
  1.1 一般资料。本组25例,自2001年—2011年10月,男15例女10例,年龄25-60岁,平均35岁。按照weber-Danis分类,A型8例,B型10例,C型7例。损伤原因:车祸伤12例,高处坠落8例,运动摔伤5例。
  1.2 手术治疗。取俯卧位,行连硬外或腰硬联合麻醉,采用气囊止血带,如后踝骨折偏外侧,于外踝与跟腱之间向下向前绕过外踝顶点作一长约8-15cm“L”型切口,在腓骨下端下缘切开筋膜、腓骨肌支持带,将小隐静脉、腓肠神经及腓骨长短肌腱连同后侧皮缘向后牵开,将前侧皮缘及皮下组织向前侧牵开,即可显露部分后踝骨折线及外踝骨折端,直视下复位后踝,用克式针固定后在“C”臂机透视下观察,复位良好用空心钉或可吸收螺钉固定后踝骨折端,后采用点式复位钳或克氏针暂时固定外踝骨折端,在其外侧或后外侧放置3分之一半管型或重建钢板固定,对于斜行或螺旋形骨折可加用垂直于骨折线的拉力螺钉,进一步提高骨折端的稳定性,另作内踝后缘弧形切口,复位内踝,并以螺钉固定或可用钢针及张力带加以固定。对于术前部分下胫腓分离或术中外踝复位后透视见下胫腓仍有分离者,用2枚皮质骨螺钉距踝关节面2-3cm。平行关节面右后向前成30度并穿过3层皮质固定下胫腓联合,如果三角韧带损伤,可待后踝骨折外固定后再行修补,术后石膏外固定4—6周。术后2天即可指导患者行踝关节屈伸练习,每个月复查X线一次,骨折愈合后完全负重。
  2 结果
  本组手术时间约150分钟,随访时间为3-15个月,平均8个月。术后无伤口感染、骨折移位、内固定物松动及内固定失败,无畸形愈合及骨不连接发生。X线查示:骨折对位对线良好,达到解剖复位。骨折愈合时间平均3-5月。按olrud和Molawder评分标准[1]:优A型6例,B型10例,C型8例,一般1例。
  3 讨论
  3.1 三踝骨折的特点。踝关节属于屈戍关节,是高度匹配的鞍状负重关节,轻度不平或内外侧间隙的轻微增宽或窄都会导致踝关节负重痉挛活动时承重能力紊乱,关节不稳定及创伤性关节炎。三踝骨折又称Cotton骨折,多由强大的外旋暴力造成,不仅造成骨性结构的紊乱同时造成韧带及软组织的复合伤[2]。踝关节的骨及韧带等结构均遭到严重破坏,多合并有距骨的后外侧脱位,软组织肿胀严重,治疗失败率较高,所以现在多倾向手术治疗。尤其对于后踝骨折块累及关节面四分之一以上或胫腓联合明显分离的三踝骨折,更需要手术治疗。因此,三踝骨折治疗关键在于恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置及关节面的平整光滑,同时韧带和下胫腓联合的稳定重建。
  3.2 手术时机。理想的手术时间是伤后6—8小时,即在真正肿胀或骨折后水泡发生前进行,早期肿胀常为血肿而不是水肿,有明显的肿胀或张力性水泡发生时,应行闭合复位并石膏托外固定,抬高患侧小腿以减轻肿胀,手术推迟5—7天左右,待水肿减轻后再进行手术。
  3.3 后-外-内顺序的三踝骨折治疗优势。三踝骨折手术治疗中,对后踝骨折的显露和固定是重点和难点[3],对于部分后踝骨折及波及关节面大于25%-30%,应行切开复位内固定治疗,并要求暴露良好。而后外侧入路可完全避免对踝管内血管和神经的干扰,并可同时提供对后踝和外踝及胫腓联合的充分显露,同时后踝骨折大多是下胫腓后韧带的撕脱骨折,所有后踝骨折往往位于胫骨后外侧靠近外踝,更适合于经后外侧进行显露。最重要的是能做到直视下对后踝进行准确复位,并利于由后向前置入固定螺钉,大大提高了后踝骨折的复位及固定质量,保证了固定的效果[4]。
  参考文献
  [1] 王东璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2007
  [2] 陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗.上海科学技术文献出版社,1998
  [3] 张士泼,张露,等.三踝骨折的新术式及疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):133-134
  [4] 康维杰,郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4):280-281
  

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