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手术治疗三踝骨折的临床分析

作者: 林瑞忠 蔡延禄 张伟达

  【摘要】 目的 探讨三踝骨折的手术方法和疗效。方法 32例临床资料均采取手术开放复位内固定术。结果 本组32例随访6~14个月。治疗效果按Leeds X线评定:好28例,可4例。Cedell主观标准评定:好26例,可4例,差2例。复位满意程度与主观预后显著相关(P[1]。在日常生活中,行走、跑跳活动主要依靠踝关节的背伸跖屈运动,因此极易造成踝关节的损伤,当作用于其上的损伤暴力无法得到有效缓冲时,维持踝关节稳定的因素和结构遭受破坏,则发生骨折或脱位损伤,根据Lauge-Hansen的临床观察及X线征变化,分析:提出其损伤发生的机制,受伤时足部所处的位置及距骨在踝穴内受到外力作用的方向,无论外翻(旋前)或内翻(旋后)均使躯体失稳。为重获平衡,躯体由于保护性代偿作用处于外旋。但由于足部极度的内翻或外翻,使这种代偿作用失效。在踝穴中,距骨与身体同步外旋,当这种外旋伤力达到极限时,出现外踝骨折。由于外侧稳定系统的破坏,失去约束的距骨上关节面随着外旋力量向后上方猛烈碰撞胫骨后缘,从而造成后踝及内踝骨折,相应部位的韧带几乎与骨折的出现同时受到损伤。
  3.2 手术目的与时机 手术治疗三踝骨折的目的是:恢复踝关节的正常解剖结构为早期活动提供充分的稳定性,同时最大限度恢复踝关节的远期功能。由于三踝骨折属于复杂的关节内骨折,手术时机至关重要,理想的手术时间是伤后6~8 h以内,因为踝部骨性突起,软组织覆盖少,皮下组织舒松,骨折早期局部为血肿而非水肿,张力性水泡未形成[2]。此时手术容易操作,可清除血肿,减少术后水肿。亦即在真正的肿胀或张力性水泡发生以前行手术治疗,否则,要等伤后7~12 d,软组织消肿后再行手术,则应行石膏托固定抬高制动或行跟骨牵引,以利消肿。数日至数周后,骨折局部炎性反应,血肿机化,纤维化,肉芽组织增生粘附于关节面,关节内碎骨片及损伤软骨面脱钙或软化,难以解剖复位[3]。一般由于保守治疗后失败或皮肤严重挫伤所致,如果距受伤时间长,骨折后卧床时间长,骨脱钙明显,骨质相对疏松,则手术难度加大,本组有6例,在伤后行急诊手术,其余于伤后7~14 d再行手术治疗。延误手术时机,严重骨质疏松,以及踝关节周围软组织明显缺损,也是影响三踝骨折疗效的重要因素。
  3.3 手术复位顺序及处理 在三踝骨折的手术治疗中,踝关节复位固定不佳,会导致关节活动度受限,疼痛及创伤性关节炎的发生。因此,踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[4]。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折,由于后踝骨折块总是通过下胫腓骨后韧带及后关节囊与腓骨远端移位相关,由于骨折类型的复杂化使复位顺序颇有争议,有作者认为采用先固定外踝,再后踝,最后固定内踝;或先后踝,再外踝,最后内踝的手术次序,可以减少后踝的复位难度,减少手术时间[5]。对32例三踝骨折的手术治疗,作者更倾向于外踝→后踝→内踝的固定顺序,主要依据损伤机制及解剖,如果先行外踝解剖复位,常使肢体短缩得到恢复,并可由于下胫腓韧带的张力,使后踝上移得到复位,且由于外踝与后踝的解剖复位,使得距骨在踝穴的稳定性得到恢复,更加有助于内踝的复位,合理的复位顺序应依据损伤骨折的类型与骨折块的移位方向决定,尽可能地先恢复腓骨的解剖形态和长度,将有助于后踝骨折复位和内固定。在理论上讲,后踝骨折块累及关节面小于1/4,即能保持踝关节的稳定性[6]。若后踝骨折块累及1/4以上的关节负重面,为避免继发不稳及后期创伤性关节炎,应行解剖复位内固定。本组有5例患者后踝未行内固定,术中复位及术后效果满意。
  3.4 下胫腓联合分离的处理 三踝骨折常合并有下胫腓联合分离,外踝上移,踝穴增宽,造成距骨在踝穴内向前外侧半脱位,距骨外移1 mm,其接触面可减少42%,严重改变了关节软骨负重应力分布,这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定是日后导致创伤性关节炎的病理基础,在临床实践中,作者术中在外踝复位固定后向外牵拉腓骨下段,若腓骨活动度≥2 mm,则提示下胫腓联合不稳[7]。则常规行下胫腓联合固定,选用1~2枚直径45 mm皮质骨螺钉,自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定,螺钉应在胫骨下关节面以上2~3 cm,与关节面平行,并应自腓骨后外侧向胫骨前内侧方向呈30°拧入。通过X线片和随访结果,下胫腓位置和功能全部良好,术后10周在下地负重行走前取出螺钉,避免出现螺钉疲劳性断裂,给内固定取出增加难度及创伤。�
  
  参 考 文 献
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