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改良手术方法治疗三踝骨折17例临床分析

作者: 张永飞 李震 王军 段德胜 李国强 呼艳立

  足踝部位的创伤很常见,由于足踝部位软组织较薄,损伤时常累及关节,治疗不当致残率很高,踝关节骨折是关节内骨折,是踝部较复杂骨折类型之一。目前临床上对其手术方式、固定顺序等多方面有较大争议,但大家公认的观点是:准确的复位以及解剖结构的恢复是取得良好疗效的基础,为此,合理的手术设计对治疗而言是非常重要的环节,作者针对传统的手术方式进行了一定的改进,以期得到更好的临床效果,报告如下。�
  1 资料与方法�
  1.1 一般资料 本组17例,男12例,女5例;年龄21~55岁,平均37岁。左侧8例,右侧9例。致伤原因:坠摔伤5例,车祸伤12例,其中两例是开放伤。AO分型:A型4例,B型5例,C型8例。合并伤:5例下胫腓联合分离,2例内侧副韧带损伤,4例外侧副韧带损伤,1例合并跟骨骨折。�
  1.2 手术时机 开放性骨折主张急诊手术,闭合性损伤争取在受伤后6~8 h内急诊手术。如果出现明显的肢体肿胀甚至张力性水泡者,给予冰敷、抬高患肢、临时石膏固定一周左右时间,再进行手术。�
  1.3 病例选择标准 内、外踝骨折合并有后踝骨折,后踝骨折块占关节面10%以上、后踝骨折块以后外侧为主、有或无胫腓联合分离踝穴增宽、局部条件良好者。患者均于术前拍踝关节X线正侧位片及CT重建位片。对于怀疑胫腓联合韧带损伤、患者可以耐受者加摄应力位X线片,条件允许术前踝关节MR对于诊断韧带伤有一定的帮助。�
  1.4 手术方法 手术在连续硬膜外麻醉下进行,最好应用止血带。患者取仰卧患髋垫高位,后、外踝手术后改仰卧位。先进行后外踝部位暴露,取腓骨后外侧切口在腓骨后缘显露后关节囊,背屈踝关节骨折块复位后,复位钳临时固定,X线透视复位满意后,由后向前内平行踝关节固定1~2枚半螺纹松质骨螺钉加压固定。腓骨固定方式可根据远端骨折块大小及高低选择张力带钢丝、松质骨螺钉、解剖型钢板或管型钢板等有效固定方式固定,保障腓骨达到解剖复位效果。内踝常规内下方切口、需要探查三角韧带损伤者加后弧形切口,一般情况1~2枚半螺纹松质骨螺钉固定。合并有三角韧带损伤断裂、胫腓联合韧带损伤断裂者给予缝合一期修复,术前胫腓联合分离严重者,术中三踝骨折固定后判定联合韧带稳定情况不用做内固定,仅给予修复后外固定。�
  1.5 术后治疗 常规给予抗生素,患肢抬高位,有明显胫腓韧带损伤者给予功能位石膏固定,3~4周去除石膏;术后3 dCPM进行活动;术后6~8周部分负重活动。如果合并有联合韧带和或三角韧带损伤的患者建议适当延长外固定时间。�
  2 结果�
  本组患者随访和康复指导6~18个月,平均8.7个月。16例骨折愈合良好、无移位,X线表现踝关节间隙正常,踝穴正常,3例发现有骨质疏松表现,15例踝关节背伸、趾屈在正常范围,2例背伸10°~15°、趾屈35°~50°,均在术后半年内。患者均对临床效果满意。本组病例无伤口感染,骨不愈合等并发症发生。�
  3 讨论�
  三踝骨折是较复杂踝部骨折一般均需要内固定,特别是后踝骨折复位困难、显露不易分歧较大,过去认为如果后踝骨折块累及超过25~30关节面且移位大于2 mm时应行切开复位内固定,近年来生物力学实验表明当后踝骨折块等于或超过关节面的10%即需要复位固定,否则会改变关节内原有的接触应力,增加创伤性关节炎的发生率[1,2]。所以本组选择病例均按此标准选择。�
  本组病例均采用外踝后外侧切口实行后外踝固定和胫腓韧带探查和固定。该切口能满足后踝骨折块较充分的显露,本组病例后踝骨折块均在后外侧与资料报告相符合[3],该切口距离后踝骨折块最近,切口区域无重要血管神经组织避免了副损伤。良好的显露往往能直视下复位,减少了X透视对患者和医务人员的危害,该切口也能够由骨折块直接固定螺钉,避免了传统的胫骨前重新切口固定螺钉的进一步损害。后踝骨折块需要固定时应在内外踝固定之前,特别是骨折块较小时固定方式应该以有后向前固定为主,因为由前向后固定拉力钉可能会使拉力钉部分螺纹跨过骨折线影响骨折愈合[3]。该切口与传统外踝切口相比更靠后,避免在骨脊上摩擦疼痛、同时也具有美观的效果,该切口还有距离固定物较远的优势,一旦伤口感染降低了裸露固定物的风险。对于非常难以复位的情况可辅助跟骨牵引增加牵引力量帮助复位。对于外踝的骨折应该选择不同的固定物[4],外踝的固定如果骨折线位于联合韧带下方,腓骨较长的斜形骨折垂直于骨折面固定1~2枚螺钉对解剖复位非常有效,操作简单,固定牢固[5]。对于骨质疏松的患者可用张力带钢丝固定。如果骨折线位于联合韧带上方,腓骨的固定作者建议用解剖型钢板或1/3管型板,钢板位置放置于略靠后外的位置,该位置能减小局部异常突起以及避免活动时摩擦不适,要注意毋太靠后否则有引起腓骨肌腱激惹症的风险。后外侧切口要注意腓肠神经和腓浅神经的保护。�
  复位固定顺序以固定后踝骨折、腓骨骨折、内踝骨折、最后修复损伤的韧带顺序进行。如果腓骨复位后后踝骨折块不能复位、骨折块较大且存在后侧不稳定需要内固定时应在内外踝骨折固定之前复位固定胫骨后唇骨折,后踝骨折块第一复位的意义:首先恢复胫骨关节面的解剖关系,利于内外踝骨折的复位,如果先进行内外踝骨折的复位会使胫距关节间隙难以撑开显露困难。应该指出在内踝固定处理完以前不要固定内踝[3],否则后踝将非常难以复位固定。对于后外踝复位非常困难的患者应该考虑到撕脱的三角韧带甚至胫后肌腱或血管神经嵌压关节间隙的可能,如果踝穴增宽,大多有四种因素:三角韧带撕裂损伤、腓骨下端骨折、下胫腓韧带撕裂,对于外后踝骨折复位非常困难者应行内踝切口先探查三角韧带损伤情况,对于损伤严重的患者应先行嵌压组织复位,三角韧带基底部撕脱者可于内踝部骨质钻孔穿过固定韧带缝线待后、外、内踝骨折固定后,进行紧固固定。同时要考虑到软骨损伤的可能性,因为在单纯有X线光片情况下软骨不显影仅有的可能是踝穴增宽容易漏诊。�
  对于合并有联合韧带损伤的患者较多作者用皮质骨或松质骨螺钉进行三和四皮质骨固定[4],但不时有断钉的报道,已有作者使用带胫骨钩的腓骨钢板,保障远胫腓关节微动的要求,报道较好的临床效果[5]。由于踝关节在屈伸运动非骨远端有轻微的内外上下移动和纵轴的旋转活动,固定下胫腓会扰乱正常生理下踝关节的活动。外踝后外侧切口前联合韧带显露修复容易故无需固定。AO在术中判断联合韧带的完整性:用骨钩或骨钳抓住以固定的腓骨向外牵拉,如果外侧移位超过3~4 mm则需内固定,同时指出如果韧带撕裂延伸小于远端关节面3 cm或经内外踝固定或三角韧带修复后获得稳定的则无必要进行联合韧带固定[3]。胫腓联合韧带主要有3束组成,后侧束与胫骨后缘相连,本组病例发现后踝骨折块复位固定后韧带有很好的连续性,稳定性好,良好的显露可以一期修复损伤的联合韧带前束,再加上外踝的坚强解剖固定保障了联合韧带正常张力要求利于韧带愈合。本组对于患者进行外固定代替内固定,避免二次手术去除联合韧带固定钉和螺钉断裂的风险,临床效果满意。随访未发现踝穴增宽,这也可能与本组病例较少随访时间较短有关,不过可以肯定的一点是短期临床效果良好。�
  注意的问题:高速螺旋CT的应用对提高踝关节的手术设计与治疗起到良好的推动作用,它能较好的显示骨折块的大小及移位状态和粉碎程度对以术前确定手术方案非常有用,对于部分软骨损伤的诊断也有帮助。踝关节MR检查对于韧带的损伤的术前诊断也很积极意义,伤后6 h以内或一周左右带水肿减轻后检查会诊断率更高。�
  
  参 考 文 献�
  [1] S.TERRY CANALE(美).卢世壁,王继芳,王岩等主译.坎贝尔骨科手术学.第10版.山东科技出版社出版:2619�2631.�
  [2] Clare MP. A rational approach to ankle fractures.Foot Ankle Clin,2008,13:593�610.�
  [3] Steven H.stern编著.温建民主译.骨科关键技术.第1版.北京:中国医药科技出版社,2004:229�234.�
  [4] 曾炳芳,施忠民.足踝创伤的处理.中华创伤骨科杂志,2009,11:1001�1004.�
  [5] 徐海林,徐人杰,王静,等.踝关节骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2009,6:512�515.

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