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三踝骨折手术临床分析

作者: 刘明建

  [摘要] 目的:探讨三踝骨折的手术治疗及疗效。方法:对1998~2008年41例采用切开复位内固定的患者手术疗效进行回顾性分析总结。结果:本组41例患者均随访6~12个月,治疗效果根据Cedell主观标准评定,其中优30例,良8例,差3例,优良率92.7%。结论:积极手术治疗,准确的骨折复位和有效的内外固定,可减少并发症,促进踝关节功能恢复,提高疗效,降低伤残的程度。
  [关键词] 三踝骨折;手术治疗;内固定术
  [中图分类号] R683.42 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-034-02
  
  三踝骨折是踝关节骨折中较复杂的骨折,在治疗中若处理不当,复位内固定不理想,易出现踝关节不稳、畸形愈合及创伤性关节炎等后遗症。自1998年6月~2008年6月我院共收治三踝骨折41例,均采取手术切开复位内固定术,效果满意,现报道如下:
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  本组41例患者,男27例,女14例,年龄16~69岁,平均48岁。致伤原因:交通伤18例,重物砸伤12例,高处坠落7例,跌倒扭伤4例。按Lange-Hansen分类:旋后-外旋型15例,旋后-内收型11例,旋前-外旋型7例,旋前-外展型8例。开放性骨折16例,陈旧性骨折12例,合并踝关节周围明显软组织损伤者13例。伤后8~12 h内急诊手术22例,伤后7~10 d待软组织肿胀消退再施行手术19例。
  1.2 治疗方法
  开放性骨折行急诊手术处理,闭合性骨折行石膏固定,患肢抬高置于托马氏架上,若皮肤出现张力性水疱则及时对症治疗,尽早手术。
  1.2.1 手术入路 硬膜外麻醉后,患者取仰卧位,内踝处在其前缘做一弧形切口,切开皮肤及皮下组织,并保护牵开大隐静脉,切开骨膜暴露骨折。外踝处以骨折为中心做一直切口,切开皮肤、皮下组织,切开并剥离骨膜,暴露骨折线。将患足轻度外翻,使胫骨远端自内侧切口脱出,直视下暴露后踝骨折。
  1.2.2 处理骨折 后踝骨折如果波及胫骨下端关节面1/4以上且骨折不稳定,应行开放复位内固定,直视下复位并用拉力螺钉从后向前固定后踝骨折块,不影响关节面的小骨折块可予以取除,外踝骨折常规用4~6孔钢板和螺钉内固定,将钢板折弯成形,恢复外踝与腓骨干向外10°~15°角,并尽量保留外踝长度,若有缺损时应用自体骨移植。下胫腓联合分离者,用皮质骨螺钉固定,三角韧带深层断裂后,常规用丝线将两端缝合。内踝骨折采用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定,直视下或在C形臂X线机透视下仔细检查关节内情况,确保螺丝钉没有通过关节面。骨折复位内固定后活动踝关节,了解骨折块稳定情况。彻底止血、冲洗,预防碎骨片遗留于关节腔,逐层缝合切口,放引流条。
  1.2.3 术后处理 术后踝关节过伸位约100°位、足稍内旋,前后石膏夹固定,抗生素一般应用3~7 d,鼓励做足趾活动锻炼,术后固定6~8周后去除石膏进行功能锻炼,10~12周开始部分负重,摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。
  
  2 结果
  
  根据Cedell主观标准评定。优:完全恢复工作和运动能力,但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感;良:恢复工作和多数运动能力,活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感;差:主观工作能力下降,往往需要改变岗位,从事轻体力工作,行走能力明显下降,几乎丧失运动能力,活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感,需服止痛药物。
  本组41例患者均随访6~12个月,治疗效果根据上述疗效标准予以评定。其中优30例,良8例,差3例,优良率92.7%。3 例疗效差的患者中有1例出现单枚经腓骨至胫骨的3层皮质骨固定螺钉断裂,2例内踝可吸收钉出现无菌性积液,取出断裂螺钉和对症处理后无功能障碍。
  
  3 讨论
  
  踝关节为人体重要的负重关节和运动关节,它的稳定性和灵活性十分重要,当发生骨折、脱位时,如果治疗不符合该关节的功能解剖特点,会对关节功能造成严重影响[1]。
  3.1 手术时机
  理想的手术时间是伤后6~8 h内。开放性损伤,应急诊彻底清创,清除异物,切除失活组织,骨折复位固定后应无张力缝合伤口,如有皮肤缺损骨外露,可同时行皮瓣转移,急诊彻底清创是防止感染的关键。闭合性损伤,力争在伤后48 h内手术,若软组织条件较差,肢体肿胀明显,且伴有张力性水疱者,伤后7~10 d内肿胀消退后再行切开复位内固定治疗。踝关节的手术治疗越早越易获得解剖复位,因为移位的骨折块在1个月时已被肉芽组织填充,关节周围被瘢痕组织代替,解剖对位的难度增加,即使切除后给予修复,其愈合期也将延长,术前延迟时间过长,软组织变性愈明显[2]。
  3.2 手术切口
  采用外踝后外侧+内踝后内侧切口,固定外踝后,只要下胫腓联合韧带没有完全断裂,后踝不是粉碎性骨折,后踝均能自行复位,然后整复内踝。如外踝复位后,后踝不能自行复位,可将两侧切口向后拉开,足外翻90°角,此时内踝骨折端分离,胫距关节脱位,后踝及连带的软骨面完全在直视下复位固定,可以确保后踝的解剖对位,然后再整复内、外踝的骨折。
  3.3 复位顺序
  关于复位先后顺序有多种不同观点。荣国威[3]强调按外-后-内踝顺序进行;Genshaw[4]强调按后-外-内踝顺序进行;而林博文等[5]主张按外-内-后顺序复位。笔者倾向于荣国威的观点,但认为最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度的基本原则,而不应过分强调和机械地遵循某种复位顺序。对大部分患者按外-后-内顺序复位,因为外踝复位后,C臂机X线透视下可见后踝往往能自动复位。但对于部分内踝有软组织嵌入而使外踝无法先行复位的患者,应该先清理内踝。
  3.4 后踝骨折的处理
  后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。现一致认为:后踝骨折块累及胫骨下关节面20%~25%以上者,应行切开复位固定,否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。在临床中,笔者对累及关节面25%以上的骨折块都行切开复位、内固定,术后X线片示骨折块解剖复位,若同时有较小的碎骨片可行摘除,否则若固定不牢,碎骨片易进入关节内形成游离体。内固定物可选用松质骨螺钉或可吸收螺钉,自后向前拧入固定骨折块,若选择由前向后用松质骨螺钉固定,拧入螺钉时常发生骨块旋转[6]。
  3.5 外踝骨折、内踝骨折的处理
  实验及临床一再证明,距骨的移位紧随外踝,外踝向外移动,距骨也随之外移,故踝关节骨折脱位治疗的关键部位是外踝。选用1/3管状钢板内固定腓骨,对斜形骨折,单独用螺钉固定,对于部分旋前-外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓骨联合以上的腓骨骨折,骨折粉碎严重,骨折线过长,没有合适长度的1/3管状钢板,那么腓骨可用张力带钢丝固定;内踝可选用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定,如果骨折严重粉碎,没有合适的螺钉固定,可采用较细的克氏针或张力带钢丝固定。
  3.6 下胫腓骨联合分离的处理
  恢复下胫腓联合的解剖关系对于踝关节的功能非常重要。正常情况下腓骨经外踝韧带与足部相连,下胫腓韧带及骨间膜使胫腓骨之间获得稳定。Ramsay等[6]认为外踝对踝关节运动的稳定作用具有重要意义,骨折后距骨向外移位1 mm,即可使距胫关节面接触减少42%。AO观点认为踝穴的完整依赖于外踝的长度以及在胫腓骨切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整性。Ruedi[7]强调踝关节骨折尽可能恢复腓骨的长度,手术可精确恢复正常解剖关系,有利于早期活动,防止关节僵硬。下胫腓分离可采用1~2枚直径3.5~4.5 mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合的上方,平行于胫距关节面且从后向前倾斜25°~30°,固定3层皮质(腓骨双侧,胫骨外侧皮质),螺钉顶端位于胫骨髓腔内,目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。
  3.7 垂直压缩型骨折(Pilon骨折)
  切开复位支撑钢板内固定适合大多数Pilon骨折的治疗。对重度Pilon骨折,可先采用其他固定方法做有限固定,稳定软组织,维持肢体长度,防止软组织挛缩,待软组织肿胀消退后行切开复位内固定,其优点是注重骨折周围软组织的保护,避免在软组织急性损伤期施行手术,使软组织免受创伤和手术的双重打击,适当延期手术治疗时间,使软组织得到一个充分恢复的机会。限制软组织并发症,改善关节重建效果,能有效地降低手术的风险。缺损区需要加髂骨植骨填充骨缺损才能重新建造一个相对平滑的下胫腓关节面[8-10]。
  
  [参考文献]
  [1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:1498.
  [2]邵勇.三踝骨折手术临床分析[J].职业与健康,2008,13:1344-1345.
  [3]荣国威.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,1987,5(7):397.
  [4]Grenshaw AH.Campell′s operative orthopaedics[J].Louis,1992,785(2):89.
  [5]林博文,黎伟凡,朱杰诚.三踝骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,2000,7(1):35.
  [6]Ramsay PL,Hamiliton W.Changes in tibiotalar area of comtact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint SurgAm,1976,58:356-357.
  [7]Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia[J]. Clin Orthop Relat Res,1979,138:105
  [8]潘振堂,林洪培.手术治疗三踝骨折114例临床观察[J].临床与实践,2008,2:106-107.
  [9]黎建义.三踝骨折81例手术治疗体会[J].中国综合临床,2000,16(7):520.
  [10]薛健康.可吸收螺钉张力带钢板在治疗三踝骨折中的应用[J].中国医药导报,2006,3(24):48.
  (收稿日期:2009-05-03)

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